1.用餐：5早5正（正餐50元/人正,12人一桌10菜1汤，若人数不足12人,则减少菜的数量或调整菜单；如不用餐餐费不退,景区酒店均为用晚餐送早餐，如不在酒店吃晚餐则早餐自理）如成团人数不足6人餐费退还客人不做团餐；如因游客原因不吃团餐不退餐费;
2.住宿：全程四钻酒店，一晚篁岭景区内（若出现单人或单男单女时，）；（本产品如产生单男单女必须补单房差）
参考酒店：
南昌（四钻）：中森国际、中森逸林、中青国际、格雷斯精选、美天美国贸或其他同级酒店
庐山（四钻）：云熙颐居酒店、莲花台花园度假酒店、云朵酒店，北斗星国际饭店，瑞云铂悦酒店、云缦山房酒店或同级
景德镇（四钻）：斯豆 曼居 古镇智选假日 陶欣或其他同级酒店
婺源（四钻）： 篁岭景区天街酒店 竹山酒店 晒秋美宿
上饶（四钻）：杏子S 江南豪庭 智选假日 或其他同级酒店
3.用车：1-3人轿车，4-7人为九座商务车，8-12人为18座旅游车；
4.门票：行程所列景点第一大门票，赠送景点不去不退，且任何证件不享受优惠！
5.导游服务：行程中所安排导游为持有国家导游资格证，并有三年以上从业经验的优秀人员；
6.接送站服务：南昌站、南昌西站、南昌东站、南昌机场接送（同批客人往返各一趟）。
7.景区小交通包含：海昏侯观光车15元/人、庐山观光车90元/人、三叠泉小火车60元/人、篁岭索道130元/人。
8.儿童：
①1.4米以下孩童按儿童价格结算的，包含导服费及当地旅游巴士车位以及早餐费、全价正餐费，不含（门票、酒店床位、环保车费用、缆车等费用），如超高客人自付费用；
②超过1.4米以上的小孩，按成人收费，如不占床我社可退床位费 元/人（5晚）

1、自由活动期间交通费、餐费、等私人费用。
2、行程中未提到包含的其它费用：如景区内二道门票、观光车、电瓶车、索道、租赁等费用。
3、不提供自然单间，产生单房差或加床费用自理。酒店入住的匙牌押金，非免费餐饮费、洗衣、电话、饮料、烟酒、付费电视、行李搬运等费用。
4、客人自选个人消费项目，及“旅游费用包含”内容以外的所有费用；
5、儿童的“旅游费用包含”内容以外的所有费用。例如产生超高餐费、门票等需客人另付！
6、因交通延误、取消等意外事件或不可抗力原因导致的额外费用，及个人所产生的费用等。
7、航空保险、旅游意外保险；因旅游者违约、自身过错、自身疾病，导致的人身财产损失而额外支付的费用。
7、因旅游者违约、自身过错、自身疾病导致的人身财产损失而额外支付的费用；

●此团为散客当地拼团；有时会与我社其它线路互拼，但不影响原本线路的接待标准；
●以上行程、火车车次及酒店安排以出团通知书为准，当地接待旅行社会在景点不变的情况下，有权对行程先后次序作出相应调整，团友如有异议，请在报名时向销售人员做出了解。
●准确集合时间和地点，我社工作人员在出团前一天下午会以电话或短信方式通知客人，请注意确认查收，可以以短信回复方式确认收到。请客人耐心等待！
●不含景区上下山及景区游览需换乘景区观光车，环保车套车形式，统一由车队调配，无法专车专用，客人物品随身携带，期间有可能会出现排队等车的情况，请客人配合。
以成人标准价报名的游客凭有效证件（带上证件导游当地现退）：
有效学生证退90元；60-65岁退20元；有效军人证、记者证、65周岁以上（含65周岁）、残
疾证退250元；年满70周岁退320元。
备注：所有享受折扣或者免票的证件以景区核验为准。

根据实际情况而定

1、旅行社确保火车票，客人不能对火车票铺位及车次有特殊要求！
2、此团为散客当地拼团，不派全陪领队，有时会与我社“其他线路”拼团。
3、此团最低成团人数8成人即可成团，如因人数不足导致无法成团，本公司会提前7天通知客人，客人可选择延期出发、更改线路出行、或退回所交团款。上述办法执行又无法成团，我社仅退回团款，不承担违约责任。
4、请游客在报名时，准确登记姓名及身份证等号码（小孩出生年月），并在出游时携带有效证件（身份证、户口本、护照、回乡证等），如因个人原因而引发无法出行及一切经济损失，责任自负。
5、建议客人出游前购买旅游意外保险；潜水、自驾车、骑马、滑雪、漂流、攀岩等高风险项目。旅行社在此特别提醒，建议投保高风险意外险种。根据中国保监会规定：意外保险投保承保年龄范围调整为2-75周岁，其中70周岁以上游客出险按保额的50%赔付，属于急性病的只承担医疗费用，不再承担其他保险责任。
6、有些景区景点对于军人、老人、儿童等特定人群有一定优惠请旅游者提前向导游出示证件以便导游购买优惠门，如购买门票后再向导游出示，将不能享受优惠。65岁以上老人家、18岁以下未成年人、残障人士、外籍人士等特殊人群单独参团，此类人群需有亲戚朋友、监护人、中文翻译陪同方可参加；并且65岁以上老人或18岁以下未成年人报名需要签订“健康申明书”。
7、请贵宾报名前确认自身健康状况是否适合此次行程。说明：因个人既有病史和身体残障在旅游行程中引起的疾病进一步发作和伤亡，旅行社不承担任何责任，现有的保险公司责任险和意外险条款中，此种情况也列入保险公司的免赔范围。旅行社为非健康医疗专业咨询机构，无法判定游客的身体健康状况是否适合参加本次旅游活动，游客在旅行社签订旅游合同，即视为游客已经了解本次旅行的辛苦程度和行程中医疗条件有限的前提，并征得专业医生的同意。①报名时旅游者应确保身体健康，保证自身条件能够完成旅游活动，身体健康状况不佳者，请咨询医生是否可以参加本次旅游活动，根据自身情况备好常用药和急救药品，因自身疾病而引起的后果，游客自行承担责任。②游客出现急症请主动通知工作人员，旅行社将协助游客就进送往当地医疗机构检查治疗。③有听力、视力障碍的游客须有健康旅伴陪同方可参团，个人有精神疾病和无行为控制能力的不能报名参团！
8、此线路不接受孕妇、患有传染病等可能危害其他旅游者健康和安全的客人及80岁以上游客的报名，如有隐瞒自身健康状况而产生意外或导致其他损失，概由游客承担，旅行社不承担责任；另外不接受65岁以上老人家、18岁以下未成年人、残障人士、外籍人士等特殊人群单独参团，此类人群需有亲戚朋友、监护人、中文翻译陪同方可参加；并且65岁以上老人或18岁以下未成年人报名需要签订“健康申明书”。
9、因是散客拼团，因个人原因不用的餐不退餐费，江西部分景区酒店用晚餐送早餐，若不在入住酒店内用晚餐则早餐自理。
10、行程中如自行离团，视为游客单方面解除旅游合同，因自身原因不参加旅行社安排的游览景点或个人原因中途离团，未产生的费用（如门票、住宿等）一律不退。离团期间安全问题客人自负，请在离团前签订自愿离团证明。
11、游客在当地入住的准确酒店、集合时间、地点等相关信息我社会提前以出团通知书的形式确认给您，以此为准。
12、请游客认真填写游客意见书。游客签名的意见书将作为处理投诉及反馈意见的重要依据；请游客务必认真填写意见书，如不签或签了“满意”而又再回到报名处投诉，请恕我社概不承担责任。
13、退团说明：游客报名后因故不能参加本次旅游，国内游可在出发前换人参团，在旅行社重新签订合同，但所换游客须承担被换旅游者已出的机票或火车票的实际退票损失费用。如果确认退团，游客须承担旅行社业务预订损失费。如机票和火车票和订房费，因散客操作特殊性，若出现旅游者退团，我社严格按照《团队国内旅游合同》规定来执行，如果按规定比例支付的业务损失费用不足以赔偿旅行社的实际损失，旅游者应当按实际损失对旅行社予以赔偿，但最高额不应当超过旅游费用总额。
14、行程中发生的纠纷，旅游者不得以拒绝登(下)机(车、船)、入住酒店等行为拖延行程或者脱团，否则，除承担给组团旅行社造成的实际损失外，还要承担旅游费用20-30%的违约金。离团前签订自愿离团证明。
●山上温度较低气候潮湿，早晚气温较山下低，应根据当天的准确天气预报适当的增减衣服，应带好防寒衣物，换洗衣物及雨具; 爬山时应穿软底运动鞋；浏览时注意冰滑；
●山上天气变化无常，时睛时雨，反复无常。且山高风大，不宜打伞，免得连人带伞一起兜跑。登山前如天气不好最好准备雨衣或在山下购买；
●山上公路弯道多，应备些晕车药；另应具备一些预防感冒、水土不服、扭伤的药物；
●江西大部份为客家人的居住地，请入乡随俗，尊重当地习俗；
●做好防止蚊虫叮咬的准备，备用风油精、清凉油、正红花油等药品；
●雷雨时不要攀登高峰，不宜手扶护栏铁链，也不宜在树下避雨，以防雷击，最好到室内或低洼处避雨；山路陡峭险峻，多石阶磴道，且多险段，登山时身体宜前俯，不宜过速，特别要记住“观景不走路，走路不观景”，下山尤需缓步。可走“Z”形，这样既省力又轻松。
●山高路陡，尽量少带行李杂物，轻装上阵，以减轻负荷；但要带足够矿泉水、饮料，以应登山途中水分散失口干舌燥。可选择性的带一些高热量的食品来保持体力的充沛。（上山任何东西都很贵、而且只有定点才有）；
●景区严格执行禁烟制度，只能在指定的地方才能吸烟；
●建议出发时贵重物品、常用药品、御寒衣物等请随身携带，尽量不要托运。妥善保管自己的行李物品（特别是现金、有价证券以及贵重物品等）；
●根据火车票/机票实名制的有关规定，请游客携带有效的身份证件原件出游；
●餐饮：江西菜（赣菜）口味偏重偏辣，菜式都是辣菜；请游客谅解；
●感谢您对我社的支持和信任，为能给客人提供更称心的旅程，我社要求导游不得擅自增加自费项目、购物点、不得擅自索取小费。我社接待质量以客人意见单为准，请各位客人认真填写；
1、因不可抗力因素造成团队行程更改、延误、滞留或提前结束时，旅行社可根据当时的情况全权处理，如发生费用加减，按未发生费用退还游客，超支费用由游客承担的办法处理。
2、如遇到堵车等非旅行社原因造成的误上火车及误登飞机等其它经济损失，旅行社概不承担责任。可在根当地协助处理，所产生的费用一切由游客承担。
3、自由活动时间，请听从导游安排的准确集合时间及地点！如因客人自愿自行参加非旅行社组织的活动，出现任何意外受伤情况，责任由客人个人承担，旅行社不承担责任；
4、意外情况发生时，旅行社已经采取措施尽量避免扩大损失，但游客不予配合而产生的费用，旅行社不予承担。
5、按照国家旅游局的规定，旅游者在境内、外不准许参与色情场所等其他法律所不允许情况的活动，如有前往者，须负责自己的行为后果，本公司已作说明，对此不承担任何责任。

身份证原件及电话号码

无

旅行社责任险

甘肃丝绸之路国际旅行社安全告知书
为了确保此次旅行安全顺利的进行，旅行社就旅行中应注意的问题与安全事项，在您参加本次旅行团之前，特别向您进行提示与告知：
尊敬的客人：
感谢您选择甘肃丝绸之路国际旅行社的服务！为了确保此次旅行安全顺利的进行，旅行社就旅行中应注意的问题与安全事项，在您参加本次旅行团之前，特别向您进行提示与告知，请您在参团前仔细阅读。

一、参团前准备事项：
1．根据当地气候准备应时衣物用品
⑴不同的景点气候多变，老年人易受凉感冒，所以衣服要带够，以便随时增减。穿旅游鞋，请酌情带防晒霜、太阳帽、晴雨伞、墨镜、雨鞋等；上年纪的人带上手杖；山区不宜打伞,请自备雨衣。安排好所需的行李，行李包中如果有易碎的东西请妥善保管；
⑵某些娱乐项目只有穿长裤才适合，因此女游客不要仅带裙子，长袖衣裤都必不可少；
⑶到野生动物保护区游览，应穿中性颜色的衣服，如棕色、米色和土黄色；白色和其他鲜艳的颜色会令动物不安。同时，尽量穿长袖衣裤，以防被丛林中的蚊虫叮咬；
⑷因乘坐火车时需经常上下铺，尤其老年人会经常起夜，因此长时间乘坐火车时应准备一双拖鞋；
⑸参加火车团或用不习惯酒店备的一次性洗漱用品者请自备好洗漱用品。
2．提前检查身体，自备药品
⑴在临行前的体检必不可少，参加旅行前要征得医生同意。如有体质较弱或者曾患病的游客必须坚持治疗，防止旧病复发。平时需要用药治疗者，出游时切不可遗忘服药；
⑵为防止水土不服，还要带些急救用品及常用药品，如绷带、创可贴、伤湿止痛膏、感冒药、晕车药、止泻药、消炎药、黄连素、风油精、健胃药、抗过敏药等。有晕车史的要在乘车、乘船前半小时服药；
⑶参加高原、野外、长途旅游，旅行社不建议年龄较大或有高血压、心脏病、糖尿病、身体残疾等不适宜旅游的客人参团旅游，如执意参加必须提前征得医生同意，备好药品，并征得家属子女同意，如因自身原因发生意外，责任自负。
3．安排好家中相应事宜
⑴如果出游时家中没有留人，请安排好您家的物品投送（如牛奶、报纸、邮件等）；将家中贵重的东西放入保险箱或其他安全的地方；关上自来水龙头、煤气开关，拔下家用电器的电源插头；如有宠物、托付他人代为照看；检查所有门窗的锁，拜托可靠的朋友或邻居不定时察看，自己一定要随身带好家门钥匙；
⑵把旅行路线留给自己的家人或与你联系的人。检查是否带好了与家庭、单位和亲朋好友联系用的电话号码。
4．出团时请带好证件，如老年证、身份证、军官证、学生证、残疾证、户口本等，提前向导游出示证件以便导游购买优惠门票，如购买门票后再向导游出示，则证件无效。
二、出团注意事项：
1．认真阅读出团通知并随身携带备用，记好旅行社通知的集合时间、地点、集合标志、联系人电话，要在规定的时间内到达指定的地点集合。带好自己的证件、车票、机票、船票。安排好从家中到车站、机场、码头的路线和交通工具；参飞机团请务必带好身份证原件，儿童带好户口本原件；如因自身原因造成无法办理出境手续或误机一切损失由客人自行承担，旅行社不承担责任。
2．证件机票安全
⑴护照是我们在国外唯一有效的身份证明，丢失护照将有很大麻烦。护照须由自己保管（到某些国家是由领队保管）。如客人自身原因丢失护照，由此产生的一切费用和造成的损失费用由客人承担。旅行社导游协助补办护照手续，但所发生费用和机票变更费用需由游客承担；
⑵机票一旦丢失需自费补票。请注意在每次使用机票换登机牌时，查验清楚只撕了当次飞行段的机票联，如多撕或错撕，机票将无法在下一飞行段使用；
⑶证件和贵重物品，如护照、身份证、机票、现金、支票、邀请函原件和复印件等，请务必随身携带，一定不要放在托运的行李中。
3．在交通工具上注意事项
⑴按照国际惯例，团队办理登机手续，是按客人姓氏的英文字母顺序发给登机牌。因此，如需调整座位，应在飞机起飞且平稳后商量调换，切不可挡住通道，影响其他客人行走；
⑵飞机上用餐时应将座椅靠背调直，以免影响他人。飞机上用餐每人一份，饮料免费，可按需要索取。如有回民或吃素等特殊用餐要求请提前向乘务员声明。若需服务可按呼叫按钮，不可大呼小叫。飞机上应轻声交谈，以免影响他人休息；
⑶出外旅游携带的行李要求轻便，旅行箱、包要坚固耐用，应尽量避免携带贵重物品，行李如需托运，切勿将现金及贵重物品放在托运行李中。大件行李在办理登机手续时交航空公司托运，托运的行李一定要包装结实并上锁；
⑷请将随身行李放置在本人座位上方的行李舱内，放不下的请安置在自己前排座位下面；
⑸搭乘飞机时扣好安全带，不要在飞机上使用手提移动电话等相关电子品,不要在飞机上随意走动。机舱内全面禁烟；
⑹在车厢内行走，随时扶好把手，不要将手扶在门框上，以免行车时或突发紧急制动造成伤害；在火车上打水不宜过满，3/4处为宜，以免烫伤；不要在车厢内吸烟，行李要保管好，夜间防止被盗；睡觉时车窗要关闭，以免受凉；
⑺在交通工具上禁止携带易燃易爆、管制刀具等危险物品。乘机、坐车、上船要注意扶梯，在台阶处站稳，乘车时注意颠簸路段及司机急刹车以免扭伤或摔伤身体，途中严禁追跑打闹。勿在车辆行驶过程中任意更换座位，头、脚勿伸出窗外，上下车时请注意来车方向以免发生危险；
⑻乘车晕车者请提前跟导游打招呼，请将前方座位主动留给老、幼、晕车客人乘坐；
⑼班机（火车）抵达目的地后，请您不要急于下飞机（火车）而遗忘物品，注意检查随身行李和物品；
⑽旅行社接团人员会到机场、车站迎接各位，注意看管好自己的手提行李，请尽量和团队在一起，避免走失。
4．酒店注意事项
⑴入住酒店时请保管好房卡，检查房间内设施（卫浴设备、遥控器、烟缸、毛巾浴巾等）是否有损坏并及时告知酒店，以免退房时发生不必要的麻烦。染发的客人请自备一条毛巾、枕巾或是等发干了再入睡，以免染到酒店枕头上；
⑵在使用房间内物品时，看清是否免费使用，如使用非免费物品请看清标价；
⑶出入酒店房间请随手关门并把门窗锁好，不要随便开门或让陌生人进入房间以免上当受骗；
⑷勿将洗完的湿衣物披在灯上烤干或在床上抽烟。相应证件、护照、现金等应寄存在酒店保险箱内或随身携带，切勿放在酒店房间内、寄存行李处或旅行车内；
⑸沐浴时地面、浴缸容易打滑，一定要先把防滑垫放好以防滑倒摔伤；
⑹自由活动期间最好结伴而行，去什么地方最好事先与领队和导游打招呼，并带上酒店名片以免迷路。如在自由活动期间发生意外，请首先与全陪和导游联系寻求帮助，旅行社不承担责任和由此产生的费用；
⑺每次退房前，请检查您所携带的行李物品，特别注意您的证件和贵重物品。房间内配备的浴巾、毛巾、水杯、烟缸等物品不是免费赠送物品，均不可带出酒店。
5．景区注意事项
⑴抵达景区游览前，紧记导游交代的集中地点、时间、所乘游览车号，万一走失请于集中地点等候导游返回寻找；
⑵团体旅行时不可擅自脱队，单独离队，如果要脱离团队请征得全陪、导游同意，并随身携带当地所住饭店地址、全陪电话及导游电话，以免发生意外。参加团队旅游，要听从领队或导游的指挥安排，不随意活动，以免发生离群、掉队、迷路等事件。要随时注意团队的去向，以免掉队。旅行期间，团友应互敬互谅，配合领队和导游工作，如有违法或者违规行为，领队和导游有权制止或采取相应措施；
⑶行程中或自由活动时尽量不参加危险活动项目，如攀岩、高速摩托艇、水上飞机、高速游轮等项目。如执意要参加，要听从该处工作人员的安排，落实各项安全措施，切忌麻痹大意。携带儿童的游客，参加此类活动时应照顾好自己的孩子，不要让他们独自活动。身体状况不佳者请勿参加。患有心脏病、肺病、哮喘病、高血压、恐高症者切忌从事水上、高空活动。如有意外发生，我社不承担责任；
⑷因无法预测海啸、台风，避免受到海蜇、鲨鱼袭击，防止溺水等意外发生，旅行社不组织游客参加游泳、潜水等水上或下水项目，如游客执意下水也需根据自身情况仔细斟酌后再下水，不熟悉水性者，切勿独自下水，儿童一定要有家长陪同一起游玩。如有意外发生，我社不承担责任；
⑸搭乘快艇，漂流木筏，参加水上活动，请按规定穿着救生衣，并遵照工作人员的指导。如有晕水、晕船者请勿游玩水上项目；
⑹游客在乘坐缆车或其它高空项目时，一定要注意安全，系好安全带；
⑺游客在旅游行程中如出现乏力、多汗、头晕、眼花、心悸等症状时，应及时休息，不可勉强坚持。患有心血管病的老年人，更要加强自我监护。老人易疲劳且不易恢复，旅游中要有充足的休息和睡眠。若感到体力不支，可休息几天或中止旅行。在长时间步行游览时应随时坐下小憩并且随时与全陪、导游联系以便在第一时间得到救护；
⑻在走山路时靠内侧行走，要注意脚下，切记“走路不看景，看景不走路”，紧跟导游避开危险路线，照相时不要拥挤，以免发生意外；
⑼不同的景点气候多变，要随时增减衣服，携带上雨具。行走出汗时不要马上脱衣敞怀。昼夜温差大的地区，睡前要盖好被毯；
⑽出游时，老人最好有亲朋好友陪伴，以免生病或发生意外时无人照顾。为防止老年人跌跤发生伤害，最好佐以手杖；在乘车时，最好选择中间位置及舒适座位，以防晕车引起恶心、呕吐等。自觉维护景区内卫生，不乱扔废物，不在禁烟区抽烟，不要投食喂动物，不往河道湖泊里扔垃圾。
⑾到少数民族地区请注意民族禁忌，尊重当地民俗。
⑿我社郑重提醒旅游者谨慎参加赛车、骑马、攀岩、滑翔、探险、漂流、潜水、游泳、滑雪、滑冰、滑板、跳伞、热气球、蹦极、冲浪等高风险自选活动，若由此造成的人身伤亡或财产损失，我社不承担责任，不负责赔偿；
⒀在自由行过程中您自愿参加的一切活动项目，请充分了解活动的内容并严格遵守活动项目的安全规定。建议您主动购买相关保险。我社对您在此过程中发生的意外不承担任何责任；
⒁参加西藏等高原类旅行，请你在出发前将自己的身体健康状况如实告知，严重心脏病、高血压、肺和血液系统疾病患者不宜进藏或上雪山。我社建议您前往高原前最好去正规医院进行体检，对自己的身体健康状况负责，如隐瞒身体情况发生的问题我社不承担任何责任。请旅游者带上必要的应急药品和其它物品，不宜剧烈运动，不宜饮酒，多食蔬菜、水果，以防发生高原反应；
⒂参加海边旅游，请您不要在非游泳区游泳、不要在水中过分嬉戏，防止呛水。水性一般的人最好不要往深水区走，海和游泳池不同，海有涨落潮之分，一旦涨潮，你离海边距离变远，体力消耗过大极其危险。忌剧烈运动后游泳，忌长时间曝晒游泳、忌游泳后马上进食、忌游泳时间过久、忌高血压患者游泳、忌心脏病患者游泳、忌中耳炎患者游泳、忌急性眼结膜炎患者游泳。
6．饮食注意事项
⑴旅游中不光顾路边无牌照摊档，不吃不洁和生冷食品，防止病毒性肝炎、痢疾、伤寒等肠道传染病经口进入。在外面私自食用不洁食品和海鲜引起的肠胃病旅行社不承担责任；
⑵重视饮食卫生，严防“病从口入”。对各地的风味小吃、土特产食品应以品尝为主，一次不宜吃得太多，更不能暴饮暴食，以免引起消化不良等；
⑶多吃些新鲜蔬菜和水果，少食油腻和辛辣生冷食物，最好少饮或不饮酒；
⑷饮食有特殊要求的提前跟导游打招呼，以便导游更好的给您安排饮食；
⑸海边吃海鲜应选择新鲜的海鲜，吃海鲜不宜饮啤酒、不宜与某些水果同吃，且吃海鲜后不要马上去游泳。如果旅游者自行购买海鲜发生问题（非旅行社安排的用餐），我社不承担任何责任。
7．购物注意事项
⑴切勿在公共场所露财，购物时勿当众清数钞票。
⑵购买商品时请向商店索取完整的发票和购买证明。⑶在小摊位购买物品时，看好后再与商贩讨价，如无意购买切勿与商贩多做讨价，以免发生争吵。
以上内容请仔细阅读后签字确认，谢谢您的合作，在此代表旅行社祝您身体健康，旅途愉快！（本附件一式两份，双方各持一份）
本人已阅读上述旅游安全须知及风险提示，并对自己的人身及财物安全负责。
                                              
客人（签字)：                     
日期：   年   月   日